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仝小林:“态靶辨证”——中医的未来之路(下)
说天下
2020年08月30日

中医“调态”在疾病治疗中取得了明显的优势,但随着现代医学发展,也呈现出其不足之处。

首先是“刻”强而“轴”弱,传统“调态”只重视疾病的刻下症,而没有重视疾病的全过程,这是因为古代中医诊疗受历史条件所局限,缺乏对大量的疾病,尤其是慢性疾病发展全过程进行系统观察。

其次是“个”强而“群”弱,中医“调态”治疗重个体化,缺少对群体化的研究过程,缺乏对疾病的规律和共性的提炼和归纳。

最后是“态”强而“靶”弱,“靶”分“症靶”和“标靶”,所谓“症靶”,即直接治疗症状,而“标靶”就是直接治疗指标。“标靶”是现代中医的短板。

作为中医人,经过多年来的探索,最突出的短板就是对客观指标的调整。因为对于“症靶”来说,中医传统文献,包括我们现代名老中医经验,有非常多可以借鉴的地方。

而对于“标靶”问题,什么药能够降转氨酶?什么药能够降尿蛋白?什么药能够降肌酐?什么药能够降压、降糖、降尿酸等等,古人没有研究过,也没有记载。故而“标靶”是现代中医诊疗中的短板。

作为中医人,在治疗疾病的过程中对客观指标的调整是必不可少的,但现代医学背景下,无论是脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证还是经络辨证,中医传统诊疗模式均难以有效解决打靶不足的问题!

从历史上看,中医药和中国文化一样,都是兼收并蓄,善于学习的。而现代科技、现代医学的发展,使得慢性疾病的诊断更早、更精准。中医可以在西医诊断基础上,进行辨证论治,现代中药药理学研究也为中医打靶提供了可能。

为了弥补中医传统“调态”刻强轴弱、个强群弱、态强靶弱的短板,实现现代科技背景下病与证结合、宏观与微观结合这一目标,“态靶辨证”诊疗模式应运而生。

“态靶辨证”是以提高现代中医临床疗效为目的、以中医“调态”为基础、以现代医学研究成果为借鉴的创新辨治体系,包括病证结合、态靶结合及方药量效三个部分,其中病证结合引入“分类分期分证”,实现了中医“临床诊断思维”的突破,态靶结合强调现代中药药理学研究成果的临床回归,实现了中医“临床用药方向”的突破,而方药量效则引入了中药量-效-毒关系的研究,实现了中医“临床方剂用量”的突破。他们共同搭建起了现代医学“病”与传统中医“证”、宏观与微观相对接的桥梁。

以糖尿病为例,我们借鉴西医对疾病全过程的认识,在“病”与“证”的中间,引入了中医分类分期的概念,把疾病常见的证侯归属到各期之中,这就赋予辨证论治以时间动态的属性,有效解决了中西医诊疗的对接问题。

我们将糖尿病分成脾瘅与消瘅,按照“郁-热-虚-损”分成四期,创新应用传统经方治疗糖尿病各阶段,并用循证医学的方法验证其有效性。研究成果取得了中西医同行的认可,以“核心病机-分类-分期-分证”为框架的糖尿病中医诊疗新体系及其系列循证证据,被写进我国首部中医糖尿病循证指南《糖尿病中医药临床循证实践指南》和世界首部中医专病国际指南《国际中医药糖尿病诊疗指南》,并被西医《中国2型糖尿病防治指南2017》作为“糖尿病与中医药”专门章节整体纳入,探讨出了中医和西医结合、融合的有效途径。

在态靶结合方面,我们将现代中药药理学研究的靶药,按照中药的药性重新分类,即强调现代中药药理学研究成果的临床回归,既可治疗中医宏观的“证”,又可打西医微观的“靶”,这使得中医在降糖、降压、调脂、降尿酸、降尿蛋白、降肌酐、降转氨酶等一些列指标上取得突破。

如中医降糖。糖尿病热态分为肠道湿热、肝胃郁热、脾肾阳虚等类型,其对应的降糖靶药便各不相同,肠道湿热证用黄连,肝胃郁热证用赤芍,脾肾阳虚证用肉桂等。

再如中医降压,我们将高血压分为“壅”“寒”“郁”“水”“虚”五态,现代药理学研究发现决明子、葛根、钩藤、茺蔚子、怀牛膝等药均有降压作用。但“水”态高血压治疗我们选择茺蔚子而不是怀牛膝,因为基于态靶结合思想,茺蔚子可利水降压,而怀牛膝则侧重于引血下行降压。

态靶结合避免了中药西用的困境,真正使“宏观辨证”与“微观打靶”实现统一。

在方药量效方面,我们发现靶药需达到一定剂量方可显效,不同的剂量具有不同的临床效果,如黄连调理脾胃多用1.5-6g,而用于降血糖我们多用到15-30g,我们选取了有代表性的急危重症开展系列临床试验,证实中药具有明确的量效关系及较宽的用量范围,从而提出随症施量的用量策略,揭示“量变致新”、“量变致反”等量效变化规律,构建了以“随症施量”和“剂量阈”为核心的方药量效理论框架,为安全有效合理用量提供了理论和循证证据。

当今社会面临着老年病、慢性病、代谢性疾病、心因性疾病、药源性疾病以及新发突发重大传染病等诸多挑战,中医药如何与时俱进,实现"传承精华、守正创新"是我们面临和要解决的重要课题!

传承精华,就是要充分发挥中医“调态”的优势;守正创新,就是在“调态”基础上,一定要考虑到中医药“打靶”的不足,并创新发展“态靶结合”的诊疗优势。

我们应该充分发挥中医“调态”的优势,同时解决打靶问题。关键是要以“态靶辨证”的思路来重新构建中医的诊疗体系,以症靶标靶为核心来重新构建现代本草体系,充分利用现代中药药理的成果,使之回归到中医的临床中来,成为打靶的“利器”!

我们要守中医之正,创医学之新,为中医学的发展,开拓出新的路径!探索出中医真正的未来之路!

正所谓:“纵使逢敌千百万,不改常颜。一路高歌行踏处,无限江山。”

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